Une bombe contre le service public de santé

photo Eric Roset

de: Christian Dandrès, avocat

La droite se réjouit d’un arrêt du Tribunal administratif fédéral (TAF) sur le financement des cliniques privées. Prononcée en janvier dernier, la décision fait planer un grave danger sur l’hôpital public.

Le Conseil d’Etat genevois, dans sa planification sanitaire 2016-2019 (1), rappelait que les soins somatiques aigus allaient croître de 1,3% par an. Pour y répondre, le Canton a construit un nouveau bâtiment pour l’accueil des patient-e-s (350 lits) et améliorer le plateau technique des HUG. Le Parlement a adopté un crédit de plus de 250 millions de francs dans ce sens (2). Mais développer le service public sera désormais difficile en raison des intérêts du secteur privé, qui viennent d’être fortement renforcés par une décision du Tribunal fédéral administratif (TAF).

Les économies à la barre
En vertu du principe d’économicité énoncé par le TAF dans son arrêt (C-5017/2015, lire ci-dessous), les cantons doivent en effet comparer les coûts des cliniques privées et ceux des hôpitaux publics, et faire leur choix essentiellement sur ce fondement.

Les cantons ne peuvent ainsi plus traiter différemment le service public et les cliniques privées au motif que leur nature est différente – le service public étant une institution de dernier recours tenue d’admettre toute la population.

Contre le service public
Il n’est également plus possible de chercher à concentrer les prestations pour s’assurer que la clinique retenue ait suffisamment de patient-e-s, pour que les connaissances et les pratiques des soignant-e-s soient suffisantes. L’arrêt du TAF traduit cette préoccupation dans le langage du business de la santé: «Un principe, selon lequel dans les domaines de prestations avec des coûts élevés d’exploitation, d’infrastructures et de personnels le nombre de mandats de prestations doit être réduit au minimum, tend à une concentration de l’offre et n’est donc pas un critère contraire au principe de la LAMal», mais il ajoute: «Un nombre minimum de cas ne doit pas seulement promouvoir la qualité, mais aussi l’efficacité et la rentabilité». Le TAF rappelle la portée du principe d’économicité : «[…] en raison du financement à hauteur de 55%, les cantons sont incités à attribuer des mandats de prestations aux hôpitaux qui remplissent les exigences de la manière la plus efficiente, et donc d’ajuster l’offre des prestations aux besoins en soin de la population en limitant le nombre d’hôpitaux inscrits sur la liste hospitalière pour un pôle d’activité donné; dans cette constellation, les cantons n’ont aucun intérêt à maintenir des structures inappropriées ou superflues». C’est clairement le service public qui est visé.

Les collectivités publiques ne disposent plus d’une marge politique pour déterminer la meilleure manière de mener leurs politiques hospitalières. Cette compétence est laissée aux caisses maladies, qui fixent avec les cliniques et les hôpitaux la valeur du point DRG, soit le «business model» de l’établissement. Les santons doivent ensuite choisir l’institution la plus «efficiente».

Lutter sera nécessaire
Ce modèle est une bombe contre le service public. M. Buchs, député PDC, tire les conclusions de cet arrêt (3) : le service public n’est plus «prioritaire». Des centres de compétences «qui pourront être complètement privés» vont être créés. Le service public devra «être revu nettement à la baisse» pour «lutter contre les surcapacités». M. Buchs résume l’esprit de la contre-réforme : «[…] ce n’est plus à l’Etat d’imposer sa façon de voir. Le TAF lui assigne un rôle de simple acteur sur le même plan que les autres acteurs de la santé. Nous n’accepterons plus l’hégémonie de l’Etat et nous ne répondrons plus à ses ordres».

La libéralisation de la santé menace les intérêts les plus fondamentaux de la population. Comme l’illustre l’arrêt du TAF, ce processus est engagé. Une action déterminée des usagers/-ères et des soignant-e-s s’impose pour sauvegarder le service public et la qualité des soins.

Cette action pourrait commencer par l’élaboration d’une définition précise du critère de qualité des soins. Objectif: pouvoir refuser des mandats de prestations aux cliniques privées incapables de les assumer correctement.

Financer le privé, sans limites

En janvier, les juges du Tribunal administratif fédéral (TAF) ont annulé la décision du Conseil d’Etat de limiter la prise en charge publique de la clinique privée La Tour.

Le gouvernement avait restreint le budget alloué à la clinique à environ 3,5 millions de francs et limité le nombre de cas aux frais du contribuable et des assuré-e-s.

Le TAF a jugé que Genève n’appliquait pas le critère d’économicité et qu’il n’est pas possible de limiter le nombre d’interventions médicales pour les cliniques privées. Il considère que Genève «tend à un financement par établissement et non à un financement par prestations» et rend «une concurrence entre hôpitaux impossible» (4).

La jurisprudence du TAF est au cœur de la contre-réforme du système de santé. Prétendument pour baisser les coûts, la Confédération impose une totale concurrence entre service public et cliniques privées, le tout au frais du contribuable et des assuré-e-s. Les cantons doivent financer 55% des soins dispensés par les cliniques privées, le solde incombant à l’assurance-maladie. Les assurances qui pratiquent la Loi sur l’assurance maladie (LAMal) et les complémentaires sont parvenues à transférer une partie des coûts du privé vers l’assurance obligatoire de soins.

Pour sauvegarder le service public et maîtriser les coûts, certains cantons comme Genève ont limité le nombre de cliniques pouvant bénéficier de leurs financements ainsi que le nombre de prestations à charge du contribuable et des assuré-e-s.

C’est cette approche qu’interdit la jurisprudence du TAF.


(1) RD 1133 (http://ge.ch/grandconseil)
(2) Projet de loi 10703 (idem).
(3) Le Temps, 13 mars 2019.
(4) Tribunal administratif fédéral: Communiqué de presse concernant l’arrêt du 16 janvier 2019.

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